В мире вирусом иммунодефицита (ВИЧ) инфицировано более 30 млн
человек. У 70-80% этих пациентов рано или поздно развиваются
ВИЧ-ассоциированные поражения глаз. В статье рассматриваются основные
клинические проявления наиболее распространенных глазных проявлений
ВИЧ-инфекции и подходы к их лечению.
Поражение вспомогательных органов глаза
К
вспомогательным органам глаза относятся веки, конъюнктива и слезный
аппарат. Наиболее часто эти структуры поражает вирус опоясывающего
герпеса (herpes zoster), саркома Капоши, контагиозный моллюск;
встречается также конъюнктивальная микроваскулопатия.
Herpes zoster представляет
собой везикулобуллезный дерматит, вызванный вирусом опоясывающего
герпеса. Инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому
пациенты жалуются на интенсивную боль. Данная патология встречается у
5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут также
развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит. Лечение
заключается во внутривенном введении ацикловира (10 мг/кг 3 раза в день
в течение 7 дней) с переходом на поддерживающую терапию (800 мг 3-5 раз
в день рer оs). Возможно также использование фамцикловира (500 мг 3
раза в день). При неэффективности указанных препаратов рекомендуется
внутривенное введение фоскарнета.
Саркома Капоши -
высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль,
поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных
пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома
Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом
или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно. При саркоме
Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации
опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная
криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При
распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.
Контагиозный моллюск -
высококонтагиозный дерматит, вызываемый поксвирусами. На коже и
слизистых оболочках появляются множественные безболезненные элементы
небольшого размера с пупковидным вдавлением. У ВИЧ-инфицированных
пациентов элементы крупнее, более многочисленные и быстрорастущие.
Примерно у 5% таких больных отмечается поражение век. Сопутствующие
фолликулярный конъюнктивит и поверхностный кератит для
ВИЧ-инфицированных лиц нехарактерны. Лечение включает криотерапию,
выскабливание, иссечение.
Конъюнктивальная микроваскулопатия У
70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудов
конъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов, образование
микроаневризм. Эти изменения, лучше всего видимые при помощи щелевой
лампы, коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки. В качестве
причин данной патологии рассматривают повышенную вязкость плазмы,
отложение в эндотелии иммунных комплексов и непосредственное поражение
его ВИЧ. Лечение не показано.
Поражение переднего отдела глаза
Передний отдел глаза включает роговицу, переднюю камеру и радужку.
Поражение переднего отдела встречается более чем у половины
ВИЧ-инфицированных пациентов. Наиболее распространены сухой
кератоконъюнктивит, инфекционный кератит и иридоциклит. При этом
отмечаются боль, повышение чувствительности к свету и снижение остроты
зрения.
Сухой кератоконъюнктивит отмечается
у 10-20 % пациентов с ВИЧ-инфекцией, обычно на поздних стадиях
заболевания. Возможно, в основе этой патологии лежит ВИЧ-индуцированное
воспаление и разрушение слезных желез. Симптоматическая терапия
заключается в использовании искусственных слез и специальных мазей.
Инфекционный кератит Инфекционные
поражения роговицы встречаются сравнительно редко (менее чем у 5%
пациентов), но они могут приводить к стойкой потере зрения. Наиболее
частая причина кератита - вирусы опоясывающего и простого герпеса.
Заболевание характеризуется снижением чувствительности роговицы и
повышением внутриглазного давления. Поражение кожи может быть
незначительным или отсутствовать. Вирусный кератит у ВИЧ-инфицированных
пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и
сравнительной резистентностью к терапии. Лечение кератита, вызванного
вирусом опоясывающего герпеса, сходно с таковым при глазном зостере;
при кератите, связанном с вирусом простого герпеса, обычно эффективны
более низкие дозы ацикловира, принимаемого per os (по 400 мг 5 раз в
день) или фамцикловира (по 125 - 500 мг 3 раза в день). Терапия обычно
длительная. Бактериальные и грибковые поражения роговицы у
ВИЧ-инфицированных больных отличаются более тяжелым течением. Для
подбора лечения необходимо производить окрашивание по Граму и
культуральные исследования.
Микроспоридия -
облигатный внутриклеточный паразит, вызывающий у ВИЧ-позитивных
пациентов гастроэнтериты, синуситы и пневмониты. Глазной микроспоридиоз
встречается редко, однако может стать причиной развития точечной
поверхностной кератопатии, сопровождающейся сосочковым конъюнктивитом.
Микроспоридии очень сложно культивировать, но их можно выявить в
эпителиальных клетках роговицы и конъюнктивы при помощи окрашивания по
Гимзе или Masson. Для лечения используется итраконазол, албендазол per
os и фумагиллин местно.
Иридоциклит достаточно
распространен среди ВИЧ-инфицированных больных. Обычно он
сопровождается ретинитом, вызванным цитомегаловирусом или вирусом
опоясывающего герпеса. Выраженное воспаление передней камеры глаза
нехарактерно, но может наблюдаться при токсоплазмозном и сифилитическом
ретинохориоидите или редких формах бактериальных и грибковых ретинитов.
Иридоциклиты могут также быть обусловлены препаратами, применяемыми для
лечения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (рифабутин,
цидофовир). И, наконец, иридоциклит может быть одним из проявлений
аутоиммунного и эндогенного увеита (например, при синдроме Рейтера).
Выявление иридоциклита требует применения щелевой лампы с высоким
разрешением. Лечение должно быть специфично по отношению к возбудителю.
Если предполагается, что в основе патологии лежит токсичность
препарата, применяемого против ВИЧ, доза последнего должна быть снижена
или его применение прекращено. Местное применение капель, содержащих
кортикостероиды, часто оказывается эффективным, однако их назначение
требует осторожности и при инфекционной природе поражения глаз
обязательного сопровождения антибиотикотерапией.
Поражение заднего отдела глаза
Задний
отдел глаза включает сетчатку, сосудистую оболочку, диск зрительного
нерва. К типичным симптомам относятся плавающие пятна, фотопсия,
дефекты поля зрения и снижение остроты зрения. Слабая реакция зрачка на
свет убедительно свидетельствует о распространенном вовлечении в
процесс поражения сетчатки или зрительного нерва, поэтому каждый
больной с потерей зрения должен быть обследован с целью выявления
такого дефекта. Диагноз устанавливают при исследовании глазного дна с
использованием прямой или непрямой офтальмоскопии.
Микроангиопатия сетчатки отмечается
у 50-70% ВИЧ-инфицированных пациентов. К наиболее характерным
проявлениям относятся "ватообразные экссудаты", кровоизлияния в
сетчатку, микроаневризмы сосудов сетчатки. Частота этих изменений
возрастает при количестве CD4+-лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл.
ВИЧ-ассоциированная микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и
является транзиторной, однако в некоторых случаях может способствовать
развитию атрофии зрительного нерва с утратой цветового зрения,
контрастной чувствительности и появлением дефектов полей зрения.
Инфекционный ретинит
Цитомегаловирусный ретинит возникает
у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при
количестве CD4+- лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл. Пациенты жалуются
на появление плавающих пятен, фотопсию, выпадение поля зрения и пелену
перед глазами. В классических случаях исследование передней камеры
глаза и стекловидного тела обнаруживает незначительное воспаление; на
глазном дне выявляются белые включения и кровоизлияния. Зрительный нерв
поражается в 5% случаев. Необходимо отметить, что применение
антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности
цитомегаловирусного ретинита и в ряде случаев к изменению его течения,
т.е. к снижению выраженности воспаления и самопроизвольному излечиванию
при отсутствии специфической антицитомегаловирусной терапии. В
лечении цитомегаловирусного ретинита используются различные препараты
(ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и различные способы их введения
(перорально, внутривенно, в стекловидное тело), что определяется
локализацией и выраженностью заболевания, возможными побочными
проявлениями и эффективностью предшествующего лечения.
Ретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса ,
занимает второе место среди причин некротического ретинита у
ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Изменения, выявляемые на глазном дне,
сходны с таковыми при цитомегаловирусном ретините. Однако для ретинита,
вызванного вирусом опоясывающего герпеса, характерны быстрое развитие,
множественные поражения и вовлечение глубоких слоев сетчатки. Высок
риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой и
значительной потери зрения. Терапия длительная и предусматривает
комбинированное применение ацикловира и ганцикловира или фоскарнета.
Токсоплазмозный ретинохориоидит развивается
у 1-2% ВИЧ-позитивных пациентов. Для этого заболевания характерно
развитие умеренного или выраженного воспаления, отсутствие
кровоизлияний в сетчатку и возникновение на сетчатке пигментированных
рубцов. В отличие от иммунокомпетентных лиц у ВИЧ-инфицированных
развиваются множественные очаги, в процесс вовлекаются оба глаза.
Показано проведение исследования на наличие в сыворотке специфических
IgM и IgG, хотя при выраженной иммуносупрессии результаты могут быть
отрицательными. В 30-50% случаев поражается также нервная система. Для
лечения используется пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или
клиндамицином.
Бактериальные и грибковые ретиниты Наиболее
часто встречается сифилитическое поражение глаз (1-2%). При этом может
развиваться иридоциклит или диффузное поражение глаза. В диагностике
помогает исследование на наличие антител к трепонемам. В
терапевтических целях показано внутривенное введение пенициллина (24
млн ед./сут в течение 7-10 дней). Другие бактериальные и
грибковые ретиниты встречаются при ВИЧ-инфекции крайне редко, как
правило, у больных наркоманией и системными бактериальными и грибковыми
инфекциями.
Инфекционный хориоидит составляет
менее 1% среди заболеваний глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Возбудителем чаще всего является Pneumocystis carinii. Большинство
описанных в литературе случаев хориоидита были идентифицированы на
аутопсии, что отражает тяжесть системных инфекционных поражений.
Поражение глазницы Орбитальные
осложнения ВИЧ-инфекции встречаются редко. Наиболее распространены
лимфома глазницы и целлюлит, вызванный аспергиллезной инфекцией. При
лимфоме эффективны облучение и химиотерапия, при целлюлитте показано
системное применение антибиотиков.
Нейроофтальмологические проявления
Встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Чаще всего
отмечаются отек диска зрительного нерва, обусловленный повышением
внутричерепного давления, параличи черепных нервов, глазодвигательные
нарушения и выпадения поля зрения. Основные причины подобных нарушений
- криптококковый менингит, лимфома мозговых оболочек или вещества
мозга, нейросифилис и токсоплазмоз. Сходные проявления характерны также
для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной
лейкоэнцефалопатии, вызванной JC полиомавирусом. В целях уточнения
диагноза показано проведение ядерно-магнитного резонанса и люмбальной
пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием
ликвора и определением в нем различных антител и антигенов. Лечение
предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и
специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного
агента. Лечение ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной
лейкоэнцефалопатии не разработано.
Поражения глаз у детей
ВИЧ-ассоциированные поражения глаз у детей встречаются реже, чем у
взрослых; в особенности это относится к цитомегаловирусному ретиниту,
распространенность которого очень невелика (примерно 5%). Это может
быть связано как с иным иммунным ответом на ВИЧ, так и с меньшей
инфицированностью детей цитомегаловирусом. ВИЧ-инфицированные дети,
однако, составляют группу повышенного риска по задержке
нервно-психического развития, которая часто ассоциируется с
нейроофтальмическими расстройствами. Описана также СПИД-ассоциированная
эмбриопатия, которая характеризуется антимонголоидным разрезом глаз,
гипертелоризмом и наличием голубых склер.
Источник: http://www.aids.ua/medical/aids/poraj_glaz.html |